درمان تعرق بیش از حد با تزریق بوتاکس
تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز
هایپرهیدروز ( Hyperhidrosis) یا تعریق بیش از حدو غیرطبیعی ، وضعیتی است که عرق کردن به طورغیر طبیعی افزایش یافته‌است ؛ که این موضوع بیش از مقدار مورد نیاز برای تنظیم دمای بدن است و هیپرهیدروز به دو گروه اصلی هیپرهیدروز اولیه (ایدیوپاتیک) و هایپرهیدروز ثانویه (پاتولوزیک) تقسیم می‌شود. ( منبع ویکی پدیا )
این وضعیت برای افراد مبتلا بسیار ناتوان کننده بوده و سبب آسیب قابل توجهی به فعالیت های روزمره، تعاملات اجتماعی و فعالیتهای شغلی می گردد. تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز به دلیل تنوع علت هایش به هایپرهیدروز اولیه یا ناشناخته و ثانویه تقسیم می شود. این طبقه بندی، خود دوباره نسبت به نمایش بالینی به صورت عمومی یا موضعی طبقه بندی می شود.
تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز اولیه یا ناشناخته
به طور معمول ، موضعی بوده و به زیر بغل ها، کف دست ها و کف پا و صورت محدود است. هایپرهیدروز ثانویه می تواند موضعی یا عمومی باشد که کل بدن را تحت تأثیر قرار می دهد. تمرکز مقاله درمان تعرق بیش از حد با تزریق بوتاکس بر تشخیص و مدیریت هایپرهیدروز با تمرکز بر هایپرهیدروز اولیه یا ایدیوپاتیک موضعی است. با شیوع گزارش شده ۸ /۲ ٪ از جمعیت، و ناخوشی روانی قابل توجه مرتبط با آن، ضروری است پزشکان وجود این بیماری را شناسایی کرده و شیوه های گوناگون درمان را که موجود هستند درک نمایند. استراتژی های درمان برای هایپرهیدروزی شامل درمان های موضعی، خوراکی، جراحی و غیر جراحی است. این شیوه های درمانی نسبت به کارایی درمانی مدت تأثیر، عوارض جانبی و هزینه درمانشان متفاوت هستند.
مشکلی که برطرف می شود .
یک تعریف استاندارد از عرق کردن بیش از اندازه ، هنوز تعیین نشده است. تعیین کمیت تولید عرق در تحقیقات دامنه ای از نرمال - به مقدار کمتر از دقیقه ۱ الی ۲ میلی لیتر تا تولید کمتر از mg ۱۰۰ عرق در یک زیر بغل ظرف ۵ دقیقه، یا کمتر از mg۵۰ ظرف یک دقیقه قرار دارد. انتقاد اساسی به این پارامترهای اندازه گیری ، این حقیقت است که مساحت سطح را به حساب نمی آورند. در نتیجه، افراد کوچکتر ممکن است علی رغم عرق کردن بیش از حد و ناتوانی، در زیر این تعریف کمی قرار بگیرند. برای مقاصد عملی، هر سطحی از عرق کردن را که با فعالیتهای زندگی روزمره تداخل داشته باشد می توان به عنوان تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز تلقی نمود.
علائم تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز
علائم عرق کردن بیش از حد ، به طور عمومی در نوجوانی آغاز می شود، اما حتی ممکن است که در سنین پایین تر رخ دهد. در تحقیقی بر روی بیماران تایوانی با علائم تعرق بیش از حد كف دست، ۷۵٪ آن را از آغاز کودکی داشته اند و بقیه آن را در بلوغ نشان داده اند. یک بررسی جدید از نمونه معروف ملی، شامل ۱۵۰۰۰۰ خانواده در آمریکا، میانگین سن آغاز در ۲۵ سالگی را نشان داد. میانگین سنی آغاز هایپرهیدروز زیر بغل ۱۹ سالگی و هایپرهیدروز کف دست ۱۳ سالگی بود. در بعضی از بیماران، تولید عرق می توانست ۴۰ برابر حد نرمال (دقیقه ۱ الی ۲ میلی لیتر ) باشد؛ تعریف مقدار نرمالی که در یک تحقیق ارائه شده بود. بیماران عمومأ با عرق کردن در یک منطقه آناتومیکی (یا بیشتر) نظیر زیر بغل ها، کف دستها، كف پاها یا صورت حاضر می شدند. این تحقیق آمریکایی نشان داد که ۵۱٪ از بیماران مبتلا به تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز تنها در زیر بغل یا ترکیبی با جای دیگر دچار بودند، و ۵ /۹ ٪ تظاهر بیماری در زیر بغل را گزارش دادند. تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز كف دست به تنهایی، یا در ترکیب با سایر نقاط دیگر برای ۲۵٪ از بیماران، و بتنهایی برای ۱٪ از بیماران تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز دست گزارش شد. هایپرهیدروز کف پا به تنهایی یا در ترکیب با سایر نقاط برای ٪۳۰ از بیماران گزارش شد. تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز صورت در ۱۰٪ از بیماران گزارش شد.
از آنجایی که هیچ تعریف معتبری برای تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز وجود ندارد، بنابراین، معقول است که این وضعیت را در افرادی تشخیص دهیم که عرق کردن بیش از حدی را گزارش می دهند که فعالیتهای زندگی روزمره آنها را دچار اختلال می نماید. شاخص بالای تردید برای تشخیص این وضعیت ضروری است، چرا که بخش قابل توجهی از بیماران نمی فهمند که دچار وضعیتی پزشکی هستند و یا بیش از آن خجالت می کشند که به دنبال کمک باشند. داده ها و اطلاعات کانادایی گزارش داده اند که ۷۵٪ از مردان و ۶۵٪ از زنان مبتلا به هایپرهیدروز، درباره وضعیت خود با پزشکشان مشورت نکرده بودند.
یک جزء اصلی از ارزیابی بالینی بیماران با هایپرهیدروز عبارت است از: تصديق اهمیت اثر این وضعیت بر کیفیت زندگی بیماران. یک تحقیق جدید در آمریکا گزارش داده است که ۳۴٪ تا ۴۷٪ از بیماران احساس کرده اند که عرق کردنشان بر محدودیت ها در کار، ملاقات کردن با مردم، و وضعیت های رومانتیک یا خودمانی اثری متوسط تا شدید داشته است. این تحقیق همچنین گزارش داد که ۳۲٪ از بیماران با تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز زیر بغلی نشان دادند که عرق کردنشان بندرت قابل تحمل بوده یا غير قابل تحمل است، و بیشتر اوقات یا همیشه مخل فعالیت های روزمره آنهاست. ۳۵٪ از بیماران مقدار زمان صرف شده در فعالیتهای فراغت را شرح داده اند. بیش از ۵۰٪ از بیماران با تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز زیر بغلی در گزارش تحقیقی آمریکا گزارش داده اند که دلگرمی کمتری دارند. ۳۴٪ گزارش داده اند که احساس ناکامی می کنند. ۳۸% گزارش داده اند که در فعالیت های روزمره احساس باطل بودن و ناامیدی دارند. و ۲۰٪ گزارش داده اند که احساس افسردگی می کنند.
تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز اثری عمیق بر تعاملات اجتماعی و فعالیتهای مزبور به کار دارد. تعاملات روزمره اجتماعی، نظیر نگاه داشتن دستها، دست دادن، یا در آغوش گرفتن کاری خجالت آور می شود. بیماران احساس حقارت یا شرمساری را در رابطه با لباس خیس یا لکه دار و نیز بوهای حس شده گزارش می دهند. تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز كف دست به طور قابل توجهی می تواند فعالیت های شغلی و اجتماعی را تحت تأثیر قرار دهد. بیماران دشواری در نگاه داشتن ابزار، رسم کردن یا نوشتن را گزارش می دهند و اغلب کارشان در حالی تمام می شود که کاغذ با عرق لکه دار شده و یا جوهر در آن پخش شده است. در یک تحقیق ذکر شده است، مشاغلی که مستلزم تماس با کاغذ، فلز، یا تجهیزات برقی هستند، برای بیماران دچار تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز كف دست غیر قابل دستیابی هستند. در یک تحقیق بزرگ بین چند مرکز، بیماران دچار هایپرهیدروز زیر بغل که توسط تزریق بوتاکس مورد درمان قرار گرفته بودند، با استفاده از پرسشنامه اثر تزریق بوتاکس و تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز مورد ارزیابی قرار گرفتند. در کل، ۷۱٪ از بیماران گزارش دادند که در مورد فعالیت های روزمره کمتر از آنچه می خواستند دلگرمی و اطمینان دارند. ۴۹٪ ناراحت یا افسرده بودند. ۳۰٪ نسبت به انجام این فعالیتها ناامید بودند. ۲۵٪ دیدارهای دوستانه با فرد محبوب خود را از دست داده بودند. ۳۲٪ حداقل حس کرده بودند که تا اندازه ای در خصوص فعالیت های جنسی دچار محدودیت شده بودند. و ۸۱٪ خود را نسبت به ملاقات افراد برای اولین بار محدود احساس کرده بودند. همان طوری که فرد می تواند انتظار داشته باشد، زمان بسیار زیادی برای فائق شدن به این مسئله صرف شده و حال آن که پیامدهای آن هم از نظر اجتماعی و هم اقتصادی منفی است.
مکانیزیم تعرق در بدن چطوری کار میکند ؟!
در حدود ۲ تا ۴ میلیون غده عرق در سرتاسر پوست پخش شده است. اغلب آنها غدد تعرق هستند. تقریبا در تمام مساحت سطح بدن پراکنده هستند و بیشتر آنها در کف پاها و پیشانی، و بعد از آن کف دستها و گونه ها قرار دارند. نقش اصلی غدد تعرق وظیفه و کارکرد تنظیم حرارتی است که همچنین تحت تأثیر محرکهای هیجانی و چشایی قرار می گیرند. غدد تعرق از لحاظ بافت شناسی از چنبره ترشح داخلی در پوست عمقی و چربی سطحی تشکیل شده است.
وظیفه تعرق دربدن به عهده غدد اکرینی است : غدد اکرینی مستقیما به سطح پوست راه دارند. عرق ترشح شده از این غدد بی بو هستند و برای تنظیم دمای بدن ترشح می شوند. ۳میلیون غدد اکرینی در تمام سطح پوست وجود دارد که بیشتر آن ها کف دست و پا، زیربغل و پیشانی قرار گرفته اند قابل توجه آن است که مطالعات بافت شناسی، هیچ افزایشی را در تعداد یا اندازه غدد اکرین در بیمارانی نشان نداده است که تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز داشته اند. غدد اکرین توسط رشته های اعصاب سمپاتیک عصب دار شده اند. این رشته ها در هیپوتالاموس سرچشمه گرفته و از ساقه مغز همسو يكطرفه پایین می آید و با هسته های اینترمدیولترال سلول نخاع یک سیناپس را شکل می دهد. آخرین عصب رسانی غدد عرق اکرین با رشته های عصب سمپاتیک پشت گرهی بدون پوشش میلین است. انتقال دهنده عصبی اولیه آزاد شده در انتهای نوک های عصب دور عده ای استیل کولین قرار دارد.
اما نقش دقیق آنها در تولید عرق هنوز مشخص نشده است. با نظر به بافت شناسی غدد اکرینی در تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز ، عقیده بر آن است که هایپرهیدروز به سبب فعالیت بیش از اندازه سمپاتیک است. هایپرهیدروز ممکن است از بدکاری دستگاه عصبی سمپاتیک مرکزی ناشی شود که هسته های سلول های هیپوتالاموسی، مناطق جلو مغزی، یا ارتباطهای کولینرژیک رو به پایین آنها را تحت تأثیر قرار می دهد. فعالیت بیش از اندازه نوروژنیکا در هایپرهیدروز موضعی ممکن است نتیجه مافوق تحریک پذیری این مدارهای واکنش باشد که در ترشح اکرین دخیل هستند. برای این بیش فعالی نورو ژنتیک احتمالا یک مؤلفه ارثی وجود دارد، زیرا ۳۰ تا ۵۰ درصد از بیماران سابقه خانوادگی مثبتی دارند.
چه فردی مبتلا به تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز است ؟!
یک تحقیق جدید بر روی ۱۵۰۰۰۰ خانواده در آمریکا نشان داد که ۸ /۲ ٪ از جمعیت، یا ۸ / ۷ میلیون نفر از آنها عرق بیش از حد غیر معمولی داشته اند. از کسانی که هایپرهیدروز داشته اند، ۶۲٪ از آنان برای ارزیابی وضعیتشان با یک پزشک مشورت نکرده اند. این تعداد برای آنهایی که دچار هایپرهیدروز اولیه موضعی زیر بغل بودند حتی بالاتر بوده است، چرا که ۶۱٪ از زنان و ۷۳٪ از مردان با پزشک مشورت نکرده اند. از ۸ / ۱۷ میلیون نفر که دچار تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز بودند، ۴ / ۲ میلیون نفر اشاره بر آن کردند که عرق کردنشان بندرت قابل تحمل بوده و خیلی اوقات با فعالیتهای زندگی روزمره شان تداخل داشته است. شیوع این بیماری در افراد بین سنین ۶۴ - ۲۵ سالگی بالا بود. در مقدار شیوع هیچ تفاوت جنسی مشاهده نشد. میانگین سن آغاز ۲۵ سالگی بود. میانگین سن آغاز برای هایپرهیدروز زیر بغل ۱۹ سالگی و برای تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز كف دستی ۱۳ سالگی بود. قابل توجه آنکه این یک حقیقت است که تحقیقات دیگر آشکار نمودند که تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز اولیه موضعی عمومأ آغازی در طول کودکی با نوجوانی داشته است. تحقیقی بر روی ۸۵۰ بیمار با هایپرهیدروز زیر بغل، کف دست یا صورت آشکار نمود که ۶۲٪ از بیماران از مدت ها قبل که به یاد می آورند، نشانه ها را داشته اند و ۳۳٪ از بیماران، آغاز را در سن بلوغ، و ۵٪ در آغاز بزرگسالی گزارش دادند. با توجه به این یافته ها، اینطور به نظر می رسد که تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز یک بیماری از دوران کودکی است که به نظر می رسد در اوایل بزرگسالی به اوج می رسد. موارد نوزادی توصیف شده اند، اما شایع نیست. بنابراین، شناسایی زودهنگام و مدیریت مناسب این وضعیت ناتوان کننده، برای پیشگیری از ناخوشی روانی اجتماعی بلند مدت ضروری است.
شیوه تشخیصی و درمان
شایع ترین نوع تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز عبارت است از هایپرهیدروز اولیه (ناشناخته) موضعی. اما این امر بسیار مهم است که پزشک به هنگام ارزیابی کردن یک بیمار، نسبت به اثرات تبعی و ثانویه آگاه باشد. یک سابقه کامل و بررسی متمرکز، فرد را قادر خواهد ساخت تا هایپرهیدروز اولیه را از ثانویه تمیز دهد.
چند کارگروه تخصصی در مورد شناسایی، تشخیص و درمان هایپرهیدروز اوليه موضعی، هایپرهیدروز اولیه (ناشناخته) موضعی را به صورت عرق کردن موضعی بیش از اندازه، با مدت حداقل ۶ ماه بدون دلیل مشهود و با حداقل دو خصوصیت از خصوصیات زیر تعریف کرده است:
مقارن یا نسبتأ متقارن- محل فعالیت های روزمره
- کثرت وقوع برای حداقل یک دوره در هفته
- سن آغاز کمتر از ۲۵ سالگی
- سابقه مثبت خانوادگی
- قطع عرق کردن موضعی در طول خواب
تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز ، مرتبط با نشانه هایی نظیر تب، عرق کردن های شبانه، کاهش وزن، لنفادنوپاتی ، سردرد، یا تپش قلب باید به پزشک هشدار دهد تا بیمار را برای دلایل ثانویه بیشتر مورد ارزیابی قرار دهد. بنابراین، یک مسابقه پزشکی با تمرکز بر موضع عرق کردن بیش از حد، مدت تظاهر، نشانه های مرتبط با ناخوشی های مربوطه، سابقه خانوادگی، سن آغاز، و هر عامل آغازکننده خاص دیگر به فرد اجازه خواهد داد تا هایپرهیدروز اولیه را از ثانویه تفکیک نماید.
درمان های موضعی تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز
خصوصیت درمان های موضعی برای هایپرهیدروز عبارت است از دوام کوتاه مدت تأثير، با درجه تأثير محدود به موارد ملایم از هایپرهیدروز موضعی. اگرچه بیش از ۹۰ ترکیب مختلف موجود است، اما هگزاهیدرات کلرید آلومینیوم به عنوان مؤثرترین عامل مؤثر موضعی شناخته می شود. کلرید آلومینیوم به صورت محلول ٪۲۵ - ۲۰ در آب یا اتانول موجود است. مکانیزم عمل، شامل ایجاد مانع مکانیکی در برابر منفذ غده عرق اکرین است. استفاده بلند مدت از محصولات کلرید آلومینیوم متناظر است با تغییرات بافت شناسی نظیر تحلیل رفتن سلول های ترشحی. پیش از استفاده، پوست خشک می شود تا از تحریک جلوگیری شود. به نظر می رسد این امر، محدود کننده ترین اثر جانبی این محصول است. مورد استعمال اصلی کلرید آلومینیوم، برای تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز زیر بغلی است. اما، همچنین به نظر می رسد که در هایپرهیدروز كف دست نیز اثری کوتاه مدت دارد. محصولات موضعی دیگر شامل گلیکوپیرولات است. یک محصول آنتی کولینرژیک، که به صورت پدهای موضعی برای موارد ملایم از هایپرهیدروز موجود است.
سایر عوامل استفاده شده دیگر برای هایپرهیدروز شامل گلوتار آلدئید ۱۰٪ و فرمالدئید است. اما استفاده از این محصولات به سبب احتمال بالای تحریکات پوستی و حساسیت آلرژیک پوستی، محدود است .
درمان تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز با تزریق بوتاکس
مطالعات و بررسی های متعدد، اثربخشی تزریق بوتاکس را برای درمان هایپرهیدروز تأیید کرده اند. تزریق های درون پوستی به طور آشکار ایمن و بخوبی قابل تحمل بوده ومعرف جایگزینی مناسب رشد و ترقی در معالجه تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز است. بوتاکس توسط باکتری بی هوازی تولید می شود. هفت نوع مختلف بوتاکس شناسایی شده اند. اما به نظر می رسد که بوتاکس A نيرومندترین آنها باشد .
مکانیزم عمل بوتاکس عبارت است از جلوگیری از آزاد شدن استیل کولین در کارکرد عصبی- عضلانی و در نرونهای کولینرژیک دستگاه عصبی خودکار. تزریق بوتاکس منجر به یک کاهش متمرکز و طولانی و با این حال قابل بازگشت در انتقال کولینرژیک می شود.
بوتاکس B نیز در مطالعات و پژوهش های معدودی برای درمان هایپرهیدروز مورد استفاده قرار گرفته است. به نظر می رسد که آغاز عمل، سریع تر و پخش شدگی بیشتری داشته باشد. بروز عوارض جانبی موضعی و سیستمیک، استفاده از آن را در درمان هایپرهیدروز محدود کرده است.
تزریق بوتاکس برای درمان تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز زیر بغل توسط دو آزمایش تصادفی و کنترل شده کلینیکی در ۴۶۵ بیمار مورد ارزیابی قرار گرفته است. که با مقدار تولید عرق بیشتر از ۵۰ میلی گرم در دقیقه به طور تصادفی برای ۲۰۰ واحد تزریق بوتاکس انتخاب شدند. پس از یک دوره ۲ هفته ای، درمان ها معلوم شد که تعرق بیش از حد یا هایپرهیدروز در زیر بغل درمان شده است .
در کل، ۴/۸۱٪ کاهش در تولید عرق با تزریق ۲۰۰ واحد بوتاکس ، و ۵.۷۶٪ کاهش تزریق با ۱۰۰ واحد بوتاکس دیده شد. اما اندازه گیری های پیگیری از مقدار تولید عرق هیچ مزیتی را برای دوز بالاتر نشان نداد. ۶۳٪ از بیماران گزارش دادند که کاملا راضی شده اند. ۲۹٪ گزارش دادند که راضی شده اند. و ۸ گزارش دادند که تا اندازه ای راضی شده اند. قابل توجه این حقیقت است که ۹۸٪ از بیماران اظهار کردند که این درمان را به دیگران توصیه خواهند کرد.